В качестве скрининговых тестов при БВ используются определение церулоплазмина в сыворотке крови, а также выявление ККФ при осмотре глаза с помощью щелевой лампы. Скрининг необходимо проводить:
В норме концентрация ЦПЛ в сыворотке составляет 20-40 мг/дл. Снижение содержания ЦПЛ определяется у 90% больных. Снижение ЦПЛ не является патогномоничным. ЦПЛ относится к белкам острой фазы воспаления. При выраженном воспалении синтез ЦПЛ в печени увеличивается, поэтому при манифестации БВ ФПН или острым гепатитом уровень ЦПЛ может быть в норме.
Рекомендации: Крайне низкое содержание церулоплазмина в крови (<5 мг/дл) является серьезным доказательством наличия БВ. Умеренное снижение концентрации ЦПЛ требует дальнейшего обследования. Концентрация ЦПЛ в сыворотке крови в пределах нормальных значений не позволяет исключить БВ. (Class I, Level B).
ККФ появляются после насыщения печени медью и могут отсутствовать на ранних этапах болезни, поэтому их нельзя считать безусловным маркером БВ. В то же время появление ККФ может быть обусловлено холестазом, ассоциированным с перегрузкой печени медью, что встречается при внутрипеченочном холестазе у детей, частичной билиарной атрезии, первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите.
При одновременном выявлении сниженного уровня ЦПЛ сыворотки (<20 мг/дл) и ККФ диагноз БВ становится очевидным. Медь в крови.
Хотя БВ связана с избыточным накоплением меди в организме, общее содержание меди в сыворотке крови (включая связанную с ЦПЛ) обычно снижено, пропорционально снижению концентрации ЦПЛ. При тяжелом повреждении печени концентрация меди в крови может оставаться в пределах нормальных значений, несмотря на снижение концентрации ЦПЛ. При ФПН (в рамках БВ) содержание меди в крови резко увеличено, что связывается с быстрым высвобождением металла из поврежденных тканей. Нормальные или высокие значения концентрации меди в крови на фоне сниженного содержания ЦПЛ указывают на увеличение содержания не связанной с ЦПЛ меди в крови. Концентрация не связанной с ЦПЛ меди предполагалось использовать как диагностический тест. Ее содержание повышено более 25 мкг/дл у большинства больных, не получавших терапию. Нормальные значения концентрации меди в крови менее 15 мкг/дл. Не связанная с ЦПЛ медь является расчетным показателем. В среднем, каждые 3,15 мкг меди связываются в крови с 1 мг ЦПЛ. Таким образом, медь, не связанная с ЦПЛ, представляет разницу между содержанием меди в крови в мкг/дл и троекратной концентрацией ЦПЛ в мкг/дл.
24-часовая экскреция меди с мочой. В норме составляет менее 40 мкг/сут. У большинства больных БВ с наличием клинических проявлений этот показатель более 100 мкг/сут. При бессимптомном течении БВ экскреция меди с мочой может быть в норме, что не позволяет использовать его в качестве метода для скрининга. Определение суточной экскреции меди с мочой используется для подтверждения диагноза, а также для наблюдения за эффективностью лечения.
Рекомендации: Исходная 24-часовая экскреция меди с мочой должна быть исследована у всех больных с подозрением на БВ. Количество суточной меди, выделяемой с мочой обычно более 100 мкг (1,6 мкмоль), но уровень более 40 мкг (более 0,6 мкмоль) может указывать на наличие БВ. (Class I, Level B). Для подтверждения диагноза БВ в неясных случаях может проводиться провокационная проба с назначением Д-пеницилламина (500 мг до начала сбора суточной мочи и еще 500 мг через 12 часов). Обычно суточная экскреция меди превышает 1600 мкг (более 25 мкмоль). Эта проба верифицирована в педиатрической практике. Диагностическое значение у взрослых требует уточнения. (Class I, Level B).
В сложных диагностических случаях применяется метод включения изотопа меди в ЦПЛ. Измеряется радиоактивность сыворотки через 1, 2, 4 и 48 часов после введения одного из изотопов меди (Cu64 или Cu67). В норме выявляется два пика повышения концентрации меди в крови – в течение первых двух часов и через двое суток, при БВ не наступает второго пика, который отражает включение меди в ЦПЛ и освобождение в циркуляцию.
Биопсия печени. В качестве диагностического метода может использоваться определение количественного содержания меди в печени. В норме оно составляет 15-55 мкг на 1 г сухого вещества ткани печени, при БВ этот показатель достигает 250-3000 мкг/г. Из-за сложности в выполнении этот тест не нашел широкого применения в отечественной медицинской практике.
Генетическое исследование позволяет с высокой точностью подтвердить диагноз, однако из-за значительной вариабельности гена его применение ограничено. Данное исследование проводят у детей, чьи близкие родственники страдают БВ, а также, если стандартные тесты не дают однозначного ответа за или против диагноза БВ. Установлено более 300 мутаций в гене ATP7B, но не все генетические изменения приводят к развитию БВ. (www. medgen.med.ualberta.ca/database.html).
Рекомендации. Полногеномный анализ мутаций для подтверждения или исключения диагноза БВ следует проводить только в случаях, когда результаты остальных методов диагностики не могут быть интерпретированы однозначно. Анализ гаплотипов или специфическое исследование известных мутаций может быть проведено для выявления латентных форм БВ у ближайших родственников (Class I, Level B).