ХГВ, беременность и роды

[Olga_V]

Доброго дня! Обращаюсь к тем, кто в теме.

Немного о себе: имею хронический гепатит В в иммунотолерантной фазе. HbeAg позитивная, - соответственно, вирусная нагрузка большая. Узнала о болезни год назад перед операцией (как позже выяснилось, болею с детства). Сразу обратилась к гепатологу. ДНК ВГВ на тот момент был 1×10⁷, степень фиброза - F0, АЛТ, АСТ и билирубин в норме. Очень долго планировали с мужем беременность. Врач рекомендовал при удаче на 2-3 триместре принимать Тенофовир. Время шло, вирусная нагрузка постепенно снижалась, и к середине беременности ДНК ВГВ = 5.9×10⁴.

В чем вопрос:
1. Знаю, что существует множество различных препаратов Тенофовира. На какой все-таки стоит обратить внимание во время беременности, и в последующем на ГВ?
Врач сказала - можете выбрать любой, они все одинаковые. Я немного сомневаюсь в этом, и надеюсь, что опытные мамочки с такой же проблемой, как у меня, владеют какой-то информацией на этот счет.

2. В инструкции к препарату написано, что ни в коем случае нельзя ГВ при приеме. А мне сказали, что пить его придется после родов еще очень долго - годами. Хотя врач-инфекционист уверяет, что можно кормить грудью и при приеме препарата. Кто-нибудь кормил грудью ребенка на фоне приема Тенофовира? Все ли в порядке с малышом?

3. Еще очень затронул вопрос касательно новорожденного. То, что будет применена прививка от гепатита В, - это точно. А вот множество научных материалов гласят о том, что новорожденному необходим иммуноглобулин от гепатита В (особенно если мамочка HbeAg+). К сожалению (или к счастью), российский Антигеп сняли с производства больше 2х лет назад. С немецким Неогепатектом тоже проблема, но, возможно, получится достать (написала письмо производителю). Хотя этот вариант меня пугает, так как делают его ребенку в вену в течение минимум 15 минут. Так ли он нужен этот иммуноглобулин? Кто его делал малышу - как перенес?

[Olga_vl]

Добрый день. Аналогичная ситуация , 14 недель беременности, вопросов много, к сожалению ответов нет. Толковых гепатологов/инфекционистов в городе нет

[fras]

На какой все-таки стоит обратить внимание во время беременности, и в последующем на ГВ?
Врач сказала - можете выбрать любой, они все одинаковые.
2. В инструкции к препарату написано, что ни в коем случае нельзя ГВ при приеме. что можно кормить грудью и при приеме препарата.
3. новорожденному необходим иммуноглобулин от гепатита В (особенно если мамочка HbeAg+).

Я к сожалению не рожал, поэтому полной информации дать не могу, скажу только что знаю:).
1. Тенофовир можно любой, будут действовать все. Единственно, если есть деньги, то лучше TAF, он дает меньшую нагрузку на почки и слабее разрушает костную ткань (вымывать кальций), чем TDF. Кстати, есть еще энтекавир, у него эти побочки еще ниже.
2. Дело в том, что нуклеотиды действительно могут сказаться на плоде. Когда я участвовал в клинических испытаниях энтекавира, то подписывал бумагу, где меня предупреждали, что я в курсе, что если во время КИ мною будет зачат ребенок, то я не буду иметь никаких претензий, если со здоровьем ребенка будет что-то не так. Женщинам же запрещали беременеть во время КИ И если они все же беременели, их снимали с КИ. Но на настоящий момент, уже прошло 12 лет и пока по практике нет достоверных данных, что от приема нуклеотидов ( энтекавира/тенофовира) наносился риск плоду. Поэтому, если вируса много, то беременным действительно назначают прием нуклеотидов, чтобы снизить количество виурса и чтобы риск передачи виурса геп В малышу был минимален. Конечно тут тоже присуствует некая вероятность плохого исхода, но практика показывает, что риск минимален, а другого пути нет.
Нуклеотиды, если начинаешь принимать, то это действительно пожизненно. Но у Вас F0. Если перестанете при ГВ принимать нюки, вирус действительно активируется, но у Вас есть некий тайм-аут до F1-F2. Тут нужен некий баланс. Придется все делать под пристальным наблюдением. Ситуация коненчо сложная, но решаемая.
3. В цивилизованных странах действительно колят иммуноглобулин, он очень необходим. Добивайтесь, чтобы Вам тоже сделали укол иммуноглобулина.

[joris]

Ждите, скоро шумер подключится и даст вам всем развёрнутый ответ...

[Olga_V]

На какой все-таки стоит обратить внимание во время беременности, и в последующем на ГВ?
Врач сказала - можете выбрать любой, они все одинаковые.
2. В инструкции к препарату написано, что ни в коем случае нельзя ГВ при приеме. что можно кормить грудью и при приеме препарата.
3. новорожденному необходим иммуноглобулин от гепатита В (особенно если мамочка HbeAg+).

Я к сожалению не рожал, поэтому полной информации дать не могу, скажу только что знаю:).
1. Тенофовир можно любой, будут действовать все. Единственно, если есть деньги, то лучше TAF, он дает меньшую нагрузку на почки и слабее разрушает костную ткань (вымывать кальций), чем TDF. Кстати, есть еще энтекавир, у него эти побочки еще ниже.
2. Дело в том, что нуклеотиды действительно могут сказаться на плоде. Когда я участвовал в клинических испытаниях энтекавира, то подписывал бумагу, где меня предупреждали, что я в курсе, что если во время КИ мною будет зачат ребенок, то я не буду иметь никаких претензий, если со здоровьем ребенка будет что-то не так. Женщинам же запрещали беременеть во время КИ И если они все же беременели, их снимали с КИ. Но на настоящий момент, уже прошло 12 лет и пока по практике нет достоверных данных, что от приема нуклеотидов ( энтекавира/тенофовира) наносился риск плоду. Поэтому, если вируса много, то беременным действительно назначают прием нуклеотидов, чтобы снизить количество виурса и чтобы риск передачи виурса геп В малышу был минимален. Конечно тут тоже присуствует некая вероятность плохого исхода, но практика показывает, что риск минимален, а другого пути нет.
Нуклеотиды, если начинаешь принимать, то это действительно пожизненно. Но у Вас F0. Если перестанете при ГВ принимать нюки, вирус действительно активируется, но у Вас есть некий тайм-аут до F1-F2. Тут нужен некий баланс. Придется все делать под пристальным наблюдением. Ситуация коненчо сложная, но решаемая.
3. В цивилизованных странах действительно колят иммуноглобулин, он очень необходим. Добивайтесь, чтобы Вам тоже сделали укол иммуноглобулина.

Спасибо за ответ. Любая информация, действительно, пригодится для меня. В интернете мало описано реальных случаев с какими-то решениями. Пока я настроена принимать "старый" Тенофовир (300 mg), так как он более изучен в плане вынашивания и влияния на организм ребенка. Также я точно выбрала грудное вскармливание, поэтому хочу отменять препарат в ближайшее время после родов. Буду регулярно контролировать печеночные показатели и уровень вирусной нагрузки, а там буду решать по ситуации. На следующей неделе пойду к врачу детально обсуждать эти вопросы.
Я слышала, что вирус может активироваться после отмены препарата, но три врача, с которыми я общалась (в том числе из главного гепатоцентра Москвы), говорили, что это может произойти, а может и не произойти. Конечно, я морально готова к любому исходу, но надеюсь на лучшее.

Для тех, кто это читает, буду пополнять свою историю в комментариях. Возможно, кому-то пригодится эта информация, которую я долго безрезультатно искала в просторах интернета.

[fras]

Пока я настроена принимать "старый" Тенофовир (300 mg), так как он более изучен в плане вынашивания и влияния на организм ребенка. Также я точно выбрала грудное вскармливание, поэтому хочу отменять препарат в ближайшее время после родов. Буду регулярно контролировать печеночные показатели и уровень вирусной нагрузки, а там буду решать по ситуации. Я слышала, что вирус может активироваться после отмены препарата, но три врача, с которыми я общалась (в том числе из главного гепатоцентра Москвы), говорили, что это может произойти, а может и не произойти.
Возможно, кому-то пригодится эта информация, которую я долго безрезультатно искала в просторах интернета.

Насчет изучения тенофовира, это у Вас громкое заявление:) На других форумах встречал мамочек которые принимали и энтекавир и тенофовир.Во всех случаях ребенку вирус не передавался и вред малышу пока не наблюдался. Начав принимать тенофовир, надо понимать, что на энтекавир Вы уже потом не сможете перейти. Тенофовир сильнее действует на вирус, и если он вдруг перестанет помогать, энтекавир уже вряд ли поможет. И не забывайте принимая тенофовир контролировать обязательно почки..
Я тоже думаю, что надо будет отменить после родов и наблюдать. В среднем 1 ступень фиброза образуется за 5 лет. Если у Вас точно F0, то у Вас большой запас. Но к сожалению фибросканы часто косячат. Самое лучше конечно определить стпень фиброза биопсией. Но сейчас это наверное невозможно. Должно быть хорошее проверенное место для определение фиброза фибросканом и квалифицированный персонал. Повторные сеансы фиброскана лучше делать в том же проверенном месте и у того же проверенного специалиста.
По последним данным вирус активируется почти у 100% после отмены. У 20% через 3-6 месяцев АЛТ АСТ приходит в норму, и люди сидят не принимают нюки, смотрят что будет дальше. 80% начинают принимать снова. Кто был на энтекавире, у большинства энтекавир перестает действовать, они переходят на тенофовир. Кто был на тенофовире, после возобновления, случаев что тенофовир не действует, пока не наблюдалось
Конечно Ваша информация очень пригодится .Тут про беременных такой информации почти нет, но на других форумах она встречается, мамочки делятся своим опытом.

[Olga_V]

Итак, сегодня я напишу про то, что мне удалось выяснить по поводу иммуноглобулинов.
Мы с мужем пообщались с врачами, полазили на форумах и окончательно убедились в необходимости введения иммуноглобулина малышу при рождении.
По Неогепатекту писала на сайт производителя. Мое письмо автоматически перевелось на общество фарм компаний из Москвы. Они мне написали, что можно приобрести Неогепатект у них. Я порылась в интернете по поводу этой компании. И, честно говоря, особого доверия они у меня не вызвали. Я долго искала в интернете этот препарат и обзванивала все возможные аптеки, но безуспешно (говорили, что даже поставщики не привозят такое). А на днях во многих аптеках (даже в тех, куда я звонила) чудесным образом появился этот иммуноглобулин. Так что УРА!!! Хотя бы его можно найти в России. Сам Неогепатект вводится внутривенно (уже представила, как придется мучить только что рожденного малыша ). Где-то читала, что его вводят медленно (в течение минимум 15 минут) - а это, естественно, капельница. Насколько я знаю, новорожденным внутривенные инъекции делают в голову. В общем, Неогепатект я пока оставила на крайний случай.
Я искала другие пути решения вопроса и вышла на HEP-B-QUIN (вроде Финское производство). Он аналог Неогепатекта, но вводится внутримышечно. К сожалению, производство временно приостановлено, но на сайте указан рекомендуемый аналог этого препарата. Так я вышла на иммуноглобулин от итальянской компании Kedrion (тоже внутримышечный). Звонила в представительство этой компании в России. Естественно, в нашей стране этот препарат не зарегистрирован, и его не может быть в наличии. Но они посоветовали мне связаться с Грузией. Там есть этот препарат. Единственная проблема - его доставить. Уже обзвонила все курьерские службы (зарубежные тоже), но никто не работает с частными лицами, либо перевозкой лекарственных препаратов. Таможня наша тоже молчит и ничего подсказать не может. Пробовала писать письма в представительства других стран, но пока все глухо. Даже на Украине есть этот иммуноглобулин в аптеках. С мужем решили, что если не получится достать внутримышечный иммуноглобулин, то будем покупать Неогепатект (ну и термосумку с хладирующими элементами для него).
Еще я тут на днях попала в стационар на сохранение. Там мне акушер-гинеколог посоветовал обговорить вопрос по поводу введения иммуноглобулина с неонатологом. По идее проблем быть не должно, если будет направление от гепатолога, но это только в том случае, если ребенок родится не раньше срока и здоровый.

О своей ситуации на данный момент:
Только я получила надежду, что смогу обойтись без ПВТ, как вирусная нагрузка стала повышаться. Я грешу на уколы в стационаре, которые имеют иммунодепрессивные свойства, но скорее всего просто пытаюсь оправдать то, что от меня не зависит. В общем, скоро начну принимать терапию, как только мой гепатолог выйдет из отпуска.

[shumer]

Итак, сегодня я напишу про то, что мне удалось выяснить по поводу иммуноглобулинов.
Мы с мужем пообщались с врачами, полазили на форумах и окончательно убедились в необходимости введения иммуноглобулина малышу при рождении.

Еще я тут на днях попала в стационар на сохранение. Там мне акушер-гинеколог посоветовал обговорить вопрос по поводу введения иммуноглобулина с неонатологом. По идее проблем быть не должно, если будет направление от гепатолога, но это только в том случае, если ребенок родится не раньше срока и здоровый.

О своей ситуации на данный момент:
Только я получила надежду, что смогу обойтись без ПВТ, как вирусная нагрузка стала повышаться. Я грешу на уколы в стационаре, которые имеют иммунодепрессивные свойства, но скорее всего просто пытаюсь оправдать то, что от меня не зависит. В общем, скоро начну принимать терапию, как только мой гепатолог выйдет из отпуска.

Вы абсолютно правы в том, что иммуноглобулин нужен.
Неонатолог прав, у вас все будет нормально.
В чем вы неправы, так это в оценке безобидности внутримышечной инъекции по сравнению с внутривенной. Ничего страшного в последней нет. Спокойно делают детям ВВ уколы.
И последнее: Не дрожите над вирусной нагрузкой и не связывайте с ее уровнем решение по приему нюков. Она малоинформативна. Сегодня может быть 10*4, завтра 10*7 и обратно. Ваши опасения понятны, но риск инфицирования ребенка зависит на 80% от правильно проведенной вакцинации, на 15% от атравматичности родов, на 4% от генетики новорожденного и на 1% от вашей нагрузки.
Конечно, чем выше нагрузка, тем выше риск, но в рамках этого одного процента.

[Olga_V]

Вы абсолютно правы в том, что иммуноглобулин нужен.
Неонатолог прав, у вас все будет нормально.
В чем вы неправы, так это в оценке безобидности внутримышечной инъекции по сравнению с внутривенной. Ничего страшного в последней нет. Спокойно делают детям ВВ уколы.
И последнее: Не дрожите над вирусной нагрузкой и не связывайте с ее уровнем решение по приему нюков. Она малоинформативна. Сегодня может быть 10*4, завтра 10*7 и обратно. Ваши опасения понятны, но риск инфицирования ребенка зависит на 80% от правильно проведенной вакцинации, на 15% от атравматичности родов, на 4% от генетики новорожденного и на 1% от вашей нагрузки.
Конечно, чем выше нагрузка, тем выше риск, но в рамках этого одного процента.

Спасибо за обратную связь. И, честно говоря, Вы меня удивили. Конечно, больше всего на свете беременные с такими заболеваниями боятся передать их ребенку. Знания и опыт по поводу этой заразы у меня небольшой. Почему тогда врачи в России больше ориентируются на вирусную нагрузку в беременность, нежели на введение иммуноглобулина? Да и во всех доступных источниках говорится о том, что HBe+ мамам необходимо назначать ПВТ во 2-3 триместре беременности. Только вот сильно ли изменятся мои показатели за 2-3 месяца приема препарата... Если даже с вирусной нагрузкой разряда десятков или сотен уже способны заразить новорожденного. Понятно, что с приемом ПВТ и иммуноглобулином будет спокойнее, так как это все, что можно сделать от нас зависящее.
Я постараюсь относиться к моей нагрузке (да и вообще к течению болезни) как к погоде. Если дождик - мы берем зонт, но это не значит, что мы не промокнем. Очень сложно это принять. Во всяком случае, я еще к этому окончательно не пришла. Будь ты всю жизнь хорошей девочкой, но это такой рэндом, от которого никто не застрахован.

[fras]

Почему тогда врачи в России больше ориентируются на вирусную нагрузку в беременность, нежели на введение иммуноглобулина?

По той же причине, по которой бедолагам с хрон геп В вместо нуклеотидов назначают фуфломицин фосфоглив. В развитых странах и нуклеотиды и иммунгоглобулин бесплатны. В иных странах -помоги себе сам. Но не все имеют нетрудовые доходы и возможность себе помочь. Если у Вас есть деньги следуйте протоколу ВОЗ по рождению ребенка женщинам с хрон геп В. Только тогда Вы достигнете максимальный эффект в сложившейся ситуации.

[Дракоша]

В темах 2012-2013 года есть моя история про рождение второго ребенка. Почитайте. Родился недоношенным. Неогепатект вводили точно не вспомню, но то ли на 10 Толи на 14 сутки от рождения. 2 часа было введение препарата. Первый прививка против гепВ в его 1 месяц. Кормила до 3 лет грудью. Ребенку сейчас 8 лет. Здоров.